keyboard_arrow_right
keyboard_arrow_right
Грошонг катетер
ЭКГ

Грошонг катетер

Грошонг катетер



Для длительной катетеризации вен в настоящее время широко используются две разновидности ВСУ: 1) туннелированные катетеры с наружным компонентом; и 2) полностью имплантируемые ВСУ без наружного компонента (с подкожным портом).

Оглавление:

Указанные варианты ВСУ имеют свои преимущества и недостатки (таблица 2). Методика длительной катетеризации с формированием подкожного туннеля была впервые предложена в Сиэтле в 1973 г., и затем была усовершенствована Хикманом и соавт. в 1979 г., которые снабдили катетер дакроновой манжетой. Подобные катетеры (например, Бровиака, Хикмана, Грошонга, Квинтона) устанавливаются хирургическим способом, при этом катетер проводится под кожей на расстояниесм от места его введения в вену (рисунок 2). Все перечисленные варианты катетеров снабжены дакроновой манжетой, которая имплантируется под кожу и позволяет более плотно фиксировать катетер, обеспечивая облитерацию части туннеля путем стимуляции пролиферации фибробластов в течение нескольких недель после катетеризации. Катетеры типа Грошонга имеют овальный просвет и снабжены чувствительным к давлению клапаном, перекрывающим просвет катетера, когда он не используется. В то же время клапан позволяет провести инфузию или забор пробы крови при легкой аспирации шприцем (рисунок 3). Конец катетера обычно проводится в верхнюю полую вену и должен стоять над правым предсердием.

Рисунок 2. Схема постановки туннелированного катетера

Рисунок 3. Схема устройства катетера Бровиака и Грошонга

Конструктивные особенности туннелированных катетеров минимизируют риск восходящего распространения экстралюминарной бактериальной инфекции за счет увеличения расстояния между точкой входа катетера под кожу и катетеризированной веной. После снятия швов и заживления разреза повязку используют только во время гигиенических процедур или у больных с иммуносупрессией.



Источник: http://incsys.ru/school/base/types/long_time_catheter

Nursing PICCs

Groshong® PICC Catheter

  • Three-Way Valve
  • No Heparin flush needed
  • Silicone Construction
  • Latex-Free Components
  • Needle-Stick Safety Components

Available sizes: 3 and 4 Fr. Single-Lumen and 5 Fr. Dual-Lumen

Features

The Groshong® PICC. Proven Performance Coupled with Proven Effectiveness

For years Groshong® PICCs have set the standard in closed-system, vascular access delivery.

All catheters include unique Groshong® PICC features:

reduces blood reflux and clotting


  • Three-Way Valve

    controls the flow of fluids for infusion therapy

  • Reduces Costs

    weekly maintenance is reduced to a single saline flush

  • Silicone Construction

    offers proven biocompatibility for extended indwelling time

  • Latex-Free Components

    provides options for clinicians/patients with latex allergies

  • Needle-Stick Safety Components

    enhances clinician/patient safety and facilitates hospital compliance with federal safety regulations

  • From Single Lumen Groshong® PICC benefits:

    customizes to individual patient’s anatomy

  • Clamp-free configuration

    no need for clamps on the extension legs because of the unique valve

  • Ease of identification

    blue color of the catheter quickly identifies the device as a Groshong® PICC.

  • To Dual Lumen Groshong® NXT PICC advantages:

    increases catheter strength

  • Equal sized lumens

    enhances flow rates allowing for any type of fluid therapy in both lumens

  • Reverse taper design

    strengthens the external portion of the catheter and tamponades bleeding at the insertion site

  • Improved radiopacity

    compared to first generation Groshong® PICCs and allows the clinician to follow the PICC from the insertion site to the SVC

  • Please consult product labels, IFU, and package inserts for any indications, contraindications, hazards, warnings, cautions, and instructions for use.

    

    Источник: http://www.bardaccess.com/products/nursing/groshong

    Катетер Groshong™ PICC размер 4,0F (1,35 мм)

    Катетер Groshong™ PICC размер 4,0F (1,35 мм)

    Катетер Groshong™ PICC размер 4,0F (1,35 мм), длина 60см, одноходовой.

    Базовый набор с микроинтродьюсером. Подойдет взрослым пациентам и детям в возрасте старше 5 лет. Скорость вливания препаратов 500 – 1000 мл в час.

    • Описание

    Описание

    Катетеры PICC Groshong™ – центральные венозные катетеры, вводимые через периферические вены: медиальную подкожную вену руки (V.Basilica) или латеральную подкожную вену руки (V.Cephalica).

    Показания к применению катетеров PICC Groshong™:

    

    – Краткосрочные и средней продолжительности (от нескольких дней до 1 года) внутривенные инфузии препаратов.

    – Используется для регулярных заборов образцов крови для проведения диагностических исследований.

    Технические характеристики и особенности:

    – Катетеры PICC Groshong™ позволяют избежать вредного воздействия препаратов на периферические вены и развития флебитов, обеспечивая инфузию сразу в область сердца, где значительная объемная скорость кровотока и турбулентность моментально приводят к разбавлению токсичного препарата кровью;

    – В отличие от подключичного или яремного катетеров, катетеры PICC Groshong™ являются более безопасными: во время имплантации отсутствует риск повреждения легкого и пневмоторакса, значительного кровотечения и образования гематомы; использование PICC сопряжено с минимальным риском развития катетер-ассоциированных инфекций;

    

    – В отличие от периферических канюль и катетеров, вводимых через кубитальную вену, катетеры PICCGroshong™ позволяют избежать множественных проколов вен при ежедневно повторяющихся инфузиях.

    – Место выхода проксимальной части катетера PICC Groshong™, вдали от локтевого сгиба, обеспечивает удобство для пациента, а также предохраняет катетер от повреждения;

    – Уникальный трехпозиционный клапан Groshong™, расположенный на дистальном конце катетера, обеспечивает защиту от попадания крови в катетер и его окклюзии, позволяет промывать катетер обычным физиологическим раствором, без использования гепарина (без «гепаринового замка»), значительно снижает риск возникновения рефлюкса или воздушной эмболии. У катетеров, имеющих несколько ходов, каждый ход оснащен клапаном Groshong™;

    – Значительный внутренний просвет катетера Groshong™ обеспечивает высокую скорость потока инфузии;

    – Катетер PICC Groshong™ изготовлен из биосовместимого медицинского силикона, что обеспечивает его максимальную биологическую инертность, предотвращает образование фибрина и окклюзию катетера, обеспечивает профилактику тромботических осложнений;

    – Боковое расположение клапана Groshong™ обеспечивает защиту от образования фибринных пленок на дистальном конце катетера, сохраняя его проходимость;

    – Силикон, из которого изготовлен катетер PICC Groshong™, является рентгеноконтрастным по всей длине, что обеспечивает легкость рентгенологической визуализации катетера.

    – Возможность укорочения катетера Groshong™ с проксимального конца обеспечивает более точное определение необходимой длины катетера: первоначально дистальный конец катетера располагают в дистальном отделе верхней (нижней) полой вены, а затем укорачивают катетер до нужной длины.

    Подойдет взрослым пациентам и детям в возрасте старше 5 лет. Скорость вливания препаратов 500 – 1000 мл в час.

    Источник: http://xn--54-6kcadtp7c.xn--p1ai/product/kateter-groshong-picc-razmer-4-0f-1-35-mm/

    PICC GROSHONG Среднесрочный PICC катетер c клапаном Groshong

    Описание

    Периферический центральный венозный катетер PICC Groshong

    

    предназначен для кратковременного (менее 30 дней) или длительного (более 30 дней) доступа к центральной венозной системе через периферическую вену для внутривенной терапии или забора образцов крови.

    Катетер выполнен из рентгеноконтрастного биосовместимого силикона медицинского назначения.

    Доступны размеры 3 Fr, 4 Fr и 5 Fr. Катетеры размерами 3 Fr и 4 Fr выполняются одноканальными (однопросветными), а размером 5 Fr — двухканальным (двухпросветным) с длиной 45 или 55 см.

    — Конструкция с клапаном — сокращает риск рефлюкса крови и тромбообразование

    — Трёхпозиционный клапан — контролирует потоки жидкостей

    

    — Упрощённый уход и обработка — рекомендуется еженедельная обработка, сводится только к промыванию физраствором

    — Позволяет применять терапию без зажимов — исключают путаницу с последовательностями зажимов

    — Одноканальный (однопросветный) регулируется проксимально — регулируется под анатомию пациента

    — Каналы (просветы) с равными размерами — увеличивают скорость потока, позволяя применять любой тип инфузионной терапии в оба канала (просвета)

    — Повышенная прочность — увеличивает эффективность катетера

    

    — Конически расширяющаяся проксимальная часть катетера — мягко тампонирует место введения катетера и усиливает внешнюю часть катетера.

    Описание, назначение и функциональность клапана Groshong®

    чувствительным к давлению. Клапан расположен возле закруглённого закрытого рентгеноконтрастного кончика катетера и обеспечивает инфузию жидкости и аспирация крови. Когда клапан не используется, он не допускает обратного тока крови и воздушной эмболии, оставаясь закрытым.

    Положительное давление в катетере (созданное гравитацией, насосом, шприцем) открывает клапан наружу и обеспечивает инфузию жидкости. Необходимость в антикоагуляционном эффекте гепарина устраняется, потому что закрытый клапан не допускает попадание крови в катетер и его закупоривание кровяным сгустком. При аспирации крови через катетер, при которой клапан втягивается внутрь, катетер необходимо промыть физраствором, чтобы вымыть кровь из просвета, а затем вернуть клапан в нормальное закрытое положение.

    Преимущества клапана Groshong®:

    

    — повышение безопасности пациента из-за снижения риска воздушной эмболии или обратного тока крови

    — устранение необходимости промывания гепарином для поддержания проходимости катетера

    — менее частая необходимость использования зажима катетера

    — менее частая необходимость промывания катетера, когда он не используется

    — двухканальные (двухпросветные) катетеры имеют клапаны Groshong®, которые используются поочередно, что позволяет одновременно вводить несовместимые препараты.

    

    Источник: http://biopsy-medical.ru/catalog/perifericheski_implantiruemye_tsentralnye_venoznye_katetery_picc/picc_groshong_srednesrochnyy_picc_kateter_c_klapanom_groshong/

    Катетер и его установка

    Центральный венозный катетер

    Виды катетеров

    Временные центральные катетеры

    Постоянные центральные катетеры

    Установка катетера

    Среди центральных вен для проведения ППП предпочтение отдается подключич­ной вене. Она обеспечивает доступ к центральному кровообращению и воз­можность фиксирования катетера в неподвижной зоне тела. Последнее обстоятельст­во очень удобно для больного. Кроме того, широкая и ровная поверхность позволяет наложить окклюзионную повязку, хотя у некоторых больных это сделать достаточно трудно.

    На втором месте по частоте катетеризации стоит внутренняя яремная вена. Из-за подвижности шеи катетер во внутренней яремной вене причиняет больше неудобств больному, а округлая поверхность и мышечный рельеф шеи затрудняют наложение окклюзионной повязки.

    

    Катетеризация бедренной вены связана с повышенным риском инфицирова­ния. Обычно прокол кожи осуществляется у паховой связки, где высока концент­рация потенциально патогенной флоры. Эта зона очень подвижна и имеет теплую и влажную среду. При этих обстоятельствах бывает трудно сохранить окклюзион­ную повязку. Инфузия концентрированных растворов может вызвать тромбоз под­вздошно-бедренных вен и эмболию легочной артерии. Поэтому ППП проводят че­рез бедренную вену только при невозможности использовать другие доступы.

    Правила кавокатетеризации через подключичную вену

    Введение трехпросветного катетера

    Источник: http://www.nazdor.ru/topics/improvement/devices/current/453492/

    Порт имплантируемый с одноходовым катетером Groshong 7 F (2,3 мм) — Bard M.R.I. Low Profile

    Предложения

    Описание

    M.R.I.® Low-Profile Порт низкопрофильный имплантируемый сосудистый BardPort МРТ в наборах с одноходовым катетером Groshong 7 F или 2.3 мм от производителя Бард

    Небольшие размеры дают возможность использовать порт в педиатрической практике. Рекомендуется для длительной имплантации: более 6 месяцев или на постоянной основе. Доступны силиконовый катетер Hickman (Хикман) размером 6,6 Fr (2,2 мм) и силиконовый катетер Groshong (Грошонг) размером 7 Fr (2,2 мм). Соединение катетера с портом разработано специально для надежного и удобного взаимодействия.

    

    Объем резервуара: 0,3 мл

    Для взятия проб подходят иглы размером от 25 G до 19 G

    Источник: http://www.giomarket.ru/catalog/element/bard-port-implantiruemyy-m-r-i-low-profile-s-odnokhodovym-kateterom-groshong-7-f-2-3-mm/

    Грошонг катетер

    Парентеральное питание (ПП) через центральную вену необходимо для введения высококонцентрированных растворов нутриентов в меньших объемах, чтобы избежать флебита и тромбоза, вызванных гипертоническими питательными растворами. Наиболее часто катетер вводится в верхнюю полую вену, которая имеет большой диаметр и высокий кровоток. Если этот способ невозможен, то может быть использована нижняя полая вена (рис. 1). Центральный венозный катетер позволяет обеспечить безболезненный неоднократный доступ к венозной системе на недели, месяцы или годы. В зависимости от длительности лечения, цели парентерального питания и места доступа в первую очередь должен быть выбран подходящий катетер (табл. 1).

    Катетеры для центральных вен

    Современные катетеры для центральных вен (КЦВ) сделаны из полиуретана или силикона. Некоторые новые КЦВ к тому же покрыты антибиотиками, медленно высвобождающимися в тканях, для того чтобы понизить риск инфекции, связанной с наличием бактерий вокруг наружной поверхности катетера.

    

    Рис. 1. Места введения венозного катетера

    Катетеры могут быть разделены на подгруппы в зависимости от:

    • места введения (периферическая или центральная вена);
    • способа введения;
    • времени нахождения в вене (кратковременное, длительное или постоянное);
    • целиком вводится катетер или нет;
    • количества просветов (один, два или три);
    • размещения наружного конца катетера (внешний порт (канюля) или полностью имплантируемый под кожу порт (по типу артерио-венозной фистулы для диализа), который при необходимости пунктируют специальной иглой).

    Все КЦВ могут быть введены путем венесекции или венепункции. Однако венесекция не рекомендуется из-за суженного просвета вены и последующего тромбоза. Все катетеры могут быть проведены подкожно, если они устанавливаются на длительный срок.

    Таблица 1. Преимущества и недостатки обычных катетеров и полностью имплантированных приспособлений (по типу артерио-венозной фистулы для диализа)

    Катетеры, разработанные для введения через центральные вены, имеют диаметр между 18 и 12 G (5–10-й). Доступ к верхней полой вене для ПП лучше выполнять путем чрескожной катетеризации подключичной или внутренней яремной вены. Катетер может быть введен также через внутреннюю или внешнюю яремную вены, но при этом место пункции на шее вызывает трудности для обеспечения его сохранности и закрытия места выхода стерильной повязкой и, таким образом, создает риск возникновения инфекции. Поэтому если для длительного парентерального питания выбрана внутренняя яремная вена, то рекомендуется провести катетер под кожей и вывести его на грудной стенке. Катетер может быть введен также через яремную вену, но зачастую в этом случае трудно войти в наружную подключичную вену и следовать далее к верхней полой вене.

    

    Поскольку использование классических длинных катетеров большого диаметра, которые проводили через крупные периферические вены в центральные, сопровождается большим числом осложнений, то сейчас данный метод не практикуется.

    Недавно были разработаны катетеры очень маленького диаметра. Введение их через периферические вены рассматривается как эффективный доступ к центральным венам с низким риском. Такие катетеры сделаны из силиконовой резины или полиуретана, имеют одинарный или двойной просвет маленького диаметра, от 20 до 22 G (1,9–4,8 F), и вводятся в вены локтевой ямки, а далее проводятся в верхнюю полую вену. При соединении этих катетеров с портом получается система для введения растворов.

    Главное преимущество периферической катетеризации центральных вен – это устранение риска осложнений после прямой катетеризации яремной или подключичной вен и легкость введения катетера.

    Большинство КЦВ имеют одно отверстие как раз на дистальном конце катетера. Однако у очень немногих из них есть одно или два отверстия на боковых стенках прямо перед кончиком. Катетер Groshong имеет овальный просвет и чувствительный к давлению клапан, позволяющий произвести инфузию или забор пробы крови при легкой аспирации шприцем (рис. 2). Главным недостатком катетеров с большим количеством отверстий является риск возникновения внутреннего тромбоза между ближайшим открывающимся отверстием и концом катетера, а это либо затрудняет, либо вообще делает безуспешным лечение антибиотиком. Многопросветные КЦВ должны использоваться только в тех случаях, когда жидкости, не совместимые с ПП-растворами, вводятся непрерывно (например, при интенсивной терапии).

    Рис. 2. Катетер Groshong

    

    Наружный конец КЦВ, предназначенного для длительной или постоянной катетеризации вены, имеет усиленную внешнюю часть, которая состоит из двухкомпонентной силиконовой оболочки и лавсановой манжетки. Эта внешняя часть приблизительно через три недели обрастает соединительной тканью, фиксируя катетер, и служит как бы физическим барьером против инфекции. Некоторые катетеры имеют вторую манжетку, сделанную из коллагена и пропитанную ионами серебра, она служит химическим барьером против инфекции (рис. 3).

    Рис. 3. Подкожная часть долговременных катетеров

    (катетеры Hickman, Broviac и Groshong)

    Проведение КЦВ под кожей, было предложено для того, чтобы снизить вероятность септических осложнений путем угнетения роста бактерий на внешней поверхности КЦВ между местом вкола и внутрисосудистой частью катетера.

    Однако эффективность этого метода в проспективных исследованиях не подтвердилась, поскольку воротами инфекции в большинстве случаев является канюля катетера. Под кожей обычно проводят катетер, введенный в яремную или бедренную вены, это облегчает уход за катетером и его фиксацию. Большинство из катетеров с манжетками требуют хирургического удаления.

    

    Введение катетера

    КЦВ, введенный пациенту, например, в процессе хирургической операции, может использоваться для кратковременного парентерального питания. Следует помнить, что условия введения таких катетеров иногда далеки от асептических и всегда существует высокая степень риска загрязнения и последующего сепсиса.

    Введение катетера для ПП никогда не должно осуществляться как неотложная процедура, его всегда следует рассматривать как плановую хирургическую операцию. Это означает, что пациент или его семья должны быть информированы об этой процедуре, возможной ее пользе и осложнениях, при этом необходимо получить их письменное согласие. Рекомендуется как можно полнее информировать пациента для получения его максимального содействия в процессе введения катетера.

    Также следует определить:

    • анатомические особенности;
    • внутрисосудистый объем;
    • наличие инфекции;
    • сможет ли пациент перенести процедуру под местной анестезией.

    Поскольку более чем у половины больных с тромбозом крупных вен не наблюдается никаких симптомов, мы рекомендуем проводить ультразвуковое исследование в режиме известного доплеровского картирования еще до катетеризации у тех пациентов, которым ранее проводили катетеризацию центральных вен или в анамнезе у которых был тромбофлебит. Выбор места пункции и вены следует осуществлять с анатомической точки зрения, учитывая предпочтения пациента. Больного надо хорошо подготовить: оволосевшая часть шеи и груди должна быть побрита и помыта. Находящимся не на постельном режиме пациентам следует самим побриться перед процедурой. Катетеризация должна осуществляться хорошо подготовленным персоналом в операционной в строго стерильных условиях, с соблюдением правил хирургической асептики для того, чтобы катетер мог использоваться для длительного ПП.

    Рис. 4. Набор для введения катетера (методика Seldinger).

    

    1) шприц, 2) вводящая игла, 3) канюля, 4) направитель, 5) расширитель,

    6) катетер, 7) удлинительный зонд

    Для катетеризации подключичной или яремной вены пациента надо положить на спину на операционный стол с опущенным головным концом, для того чтобы избежать воздушной эмболии. Соответствующая область, обычно шея или грудь, обрабатывается антисептиком и обкладывается хирургической салфеткой. В настоящее время наиболее широко используется методика по Сельдингеру. Кожу и область проведения инфильтруют раствором местного анестетика, а саму вену пунктируют только один раз специальной иглой большого диаметра. Следует убедиться в том, что катетеризирована именно вена, а не артерия, и это видно сразу: артериальная кровь яркая и вытекает пульсирующей струей. После этого проводник вводится в вену, затем вводится расширитель (рис. 4). Обычно КЦВ проводят по проводнику, однако мы предпочитаем проводить катетер через другой – катетер короткий большого диаметра, это позволяет избежать его загрязнения тальком с перчаток.

    При введении катетера в подключичную вену не следует допускать его размещения слишком медиально к углу между ключицей и первым ребром, что может привести к пережатию и повреждению или разрыву катетера.

    Для снижения количества случаев тромбоза, возникающих после процедуры, предпочтительнее проведение катетеризации правой подключичной или яремной вены. По этой же причине конец КЦВ должен размещаться в дистальном отделе верхней полой вены как раз над правым предсердием (рис. 5). Этого можно достичь, вводя КЦВ под контролем рентгеноскопии и проверяя положение его кончика при максимальном вдохе. Катетеризация под рентгеноскопическим контролем необходима для длительного применения катетеров, проведенных под кожей (типа Broviac, Hickman или Groshong), и для вживленных систем, для которых изменение положения после введения невозможно.

    

    Рис. 5. Кончик катетера размещен над правым предсердием

    Для долговременного и постоянного КЦВ необходимо осуществлять проведение катетера под кожей. Рекомендуется обследовать пациента перед процедурой сидя и стоя и выбрать наилучшее место для пункции, которое должно быть видно пациенту и доступно обеим его рукам. Обычно это реберный угол. Но это не для всех пациентов оно возможно, например, для женщин. В таком случае проведения через ткань молочной железы следует избегать, а место выхода должно локализоваться над или под грудью.

    Рис. 6. Долговременные катетеры Broviac

    Было описано много разных методик проведения катетера под кожей. В настоящее время для большинства подкожных катетеров предлагаются специальные приспособления – проводники, которые упрощают процедуру. По существу, используются две основные методики:

    1) катетер с цельным павильоном (например, тип Broviac) должен быть проведен под кожей и затем введен в вену через направляющую канюлю (рис. 6,7);

    Рис. 7. Проведение под кожей катетера с цельным павильоном (например, тип Broviac)

    2) катетер с разъемным павильоном (например, катетер Groshong) сначала вводится в вену таким же способом, а затем проводится под кожей (рис. 8).

    Рис. 8. Проведение под кожей катетора с разъемным павильоном (например, тип Groshong)

    В обоих случаях существенным моментом является расположение кончика в дистальных отделах полой вены и постоянной манжетки в 2 см от места выхода. В первом случае это достигается отрезанием сосудистого конца катетера, во втором – соответствующим размещением места пункции. После установки катетер следует фиксировать одним – двумя швами, при этом нельзя допустить пережатия, затем наложить шов на коже. Швы удаляются в 3-недельный срок после введения. На рис. 9 представлен проведенный под кожу катетер, соединенный с системой для инфузий.

    Рис. 9. Проведенный под кожей катетер соединен с системой для в/в инфузий

    Если верхнюю полую вену не удается пунктировать классическим способом, то надо провести катетеризацию нижней полой вены путем слепой пункции бедренной вены или через подкожную вену бедра или ее ветви. Такие катетеры должны быть проведены под кожей на брюшную стенку. Для того, чтобы не допустить загрязнения места выхода катетера отшелушившимися эпителиальными клетками, нужно провести катетер таким образом, чтобы развернуть его на 180°, тогда павильон катетера будет направлен вниз.

    Когда предполагается использование полностью имплантируемого устройства, то единственным отличием будет создание подкожного кармана для порта. Обычно делается поперечный разрез на грудной стенке, и отверстие размещается в 3 см латеральнее от края грудного и фиксируется к грудной фасции (рис. 10).

    Рис. 10. Полностью имплантированное устройство – аналог артерио-венозной фистулы

    Катетеры для периферической катетеризации центральных вен и системы периферического доступа вводятся путем пункции медиальной подкожной вены руки или vena cephalica. Перед процедурой измеряется расстояние между местом пункции и третьим межреберным промежутком, затем катетер вводится на измеренную длину. Процедура введения может проводиться под рентгеноскопическим или ультразвуковым контролем, при этом голова пациента должна быть повернута в ту сторону, на которой пунктируют вену.

    Если введение проводилось без рентгеноскопического контроля, то для контроля и при подозрении на неудачную манипуляцию следует немедленно произвести рентген грудной клетки при максимальном вдохе. Если введение проводилось под рентгеновским контролем, то не позже чем через 24 часа снимок повторяют.

    Рентгенолог должен зафиксировать в описании:

    • расположение катетера и его кончика;
    • наличие воздуха в плевральной полости;
    • наличие жидкости в плевральной полости.

    Уход за катетером

    Период времени, в течение которого используется КЦВ, напрямую зависит от качества ухода за катетером. Для предотвращения инфекций и поддержания проходимости катетеров надо точно соблюдать рекомендации по уходу за ними. Место выхода КЦВ должно быть покрыто стерильной марлевой салфеткой или воздухопроницаемым непромокаемым лейкопластырем. Марлевая повязка должна меняться каждые 48 часов или чаще, если она намокает или пачкается, лейкопластырная повязка может меняться дважды в неделю. Все манипуляции проводят в условиях строгой асептики. После удаления повязки кожу вокруг места выхода надо промыть йодным раствором или раствором хлоргексидина. Эта процедура обычно повторяется три раза. Затем можно нанести антисептическую мазь или наложить новую повязку.

    Существует много способов промывания катетеров. КЦВ должны промываться после каждого использования физиологическим раствором. Если перерыв между инфузиями составляет только 3–5 часов и КЦВ должен быть закрыт в соответствии с протоколом, а также если катетер имеет чувствительный к давлению клапан (заслонку), то нет необходимости делать гепариновый раствор. При более длительных перерывах после промывания физиологическим раствором ставят гепариновый затвор. При этой процедуре никогда не следует вводить раствор под большим давлением.

    КЦВ может закрываться пробкой, резиновым колпачком или колпачком с клапаном. Катетер обязательно должен быть перекрыт во время присоединения или отсоединения системы, поскольку попадание воздуха в просвет катетера может привести к воздушной эмболии, подтеканию крови из катетера и его последующему тромбозу. Постоянные КЦВ снабжаются пружинными зажимами, позволяющими закрывать катетер на время между промыванием и закрытием колпачка. Стандартные КЦВ обычно не имеют зажимов, и поэтому можно использовать резиновый переходник с пружинным зажимом. Этот переходник меняется раз в неделю, он значительно лучше, чем тройник, так как позволяет закрывать катетер без гепарина.

    Интервал между сменами систем, переходников и колпачков варьирует от 24 часов до одной недели, в зависимости от типа катетера, оборудования и инструкций, принятых в данной клинике. Наилучший путь – это следование рекомендациям, данным производителем.

    Встроенные в систему фильтры могут быть использованы для того, чтобы избежать микробного загрязнения или загрязнения различными частичками в зависимости от размера фильтра. Антибактериальные фильтры диаметром 0,22 мм не могут использоваться в системе «все в одном», в этом случае лучше пользоваться фильтрами 1,2 или 5 мм. Следует помнить, что фильтры надо менять по мере истечения срока их годности и что не все соединения ниже фильтра (по крайней мере, одного) безопасны. Использование встроенных в систему фильтров повышает стоимость лечения и создает необходимость в дополнительных манипуляциях. По этой причине предпочтительнее использовать фильтры только в тех случаях, когда через систему вводятся дополнительные лекарства или жидкости.

    При уходе за катетером желательно не применять ненужных удлинителей и переходников, необходимо использовать эту систему только для питания и строго следовать правилам асептического приготовления промывающих растворов, проводить соединение и разъединение инфузионной системы на период времени, когда инфузия не проводится.

    Катетер для ПП не должен использоваться для взятия крови. Если же такие пробы необходимы, то их следует производить асептически. Некоторые специалисты пропагандируют использование низких доз зоокумарина (1 мг в сутки) для длительного полного ПП и доказывают, что при этом происходит снижение тромботических осложнений.

    Резюме

    Наиболее часто для проведения парентерального питания бывает необходим доступ через центральные вены. Факторами, определяющими выбор катетера, являются предполагаемая длительность и вид терапии, место доступа и затраты. Введение катетера для парентерального питания должно проводиться планово, в операционной, с помощью хорошо обученного персонала и с использованием стерильной техники при строго асептических условиях. Для доступа выбираются правая внутренняя яремная вена для подкожного катетера и правая подключичная вена для обычного катетера. Кончик катетера должен быть проведен под контролем рентгеноскопии в верхней полой вене точно над правым предсердием. Положение катетера должно проверяться рентгеноскопически после введения. Если классический доступ к верхней полой вене невозможен, то катетер может быть введен через бедренную вену; кроме того, специальный катетер с маленьким диаметром может быть введен через периферическую вену. Правильный выбор и удачное введение катетера, а также хороший уход за ним являются ключевыми факторами безопасной, эффективной терапии без последующих осложнений.

    Источник: http://www.critical.ru/GastroSchool/content/1/3/f_03_01_02.htm

    Грошонг катетер

    Периферически вводимый центральный венозный катетер Groshong* предназначен для проведения центральной венозной катетеризации. Катетер Groshong* включает в себя запатентованный чувствительный к давлению трехпозиционный клапан Groshong*. Клапан находится рядом с закругленным закрытым рентгеноконтрастным концом катетера и обеспечивает внутривенное вливание и отбор крови. В нерабочем состоянии закрытый клапан останавливает отток крови и предотвращает воздушную эмболию.

    Download instruction in Russian

    Download instruction in Kazakh

    ЛОМА ЛЮКС ПСОРИАСИС

    Чехлы для датчиков (BARD access system)

    Иглы Губера

    19-22G x 2.5cm (BARD access system)

    Биопсийные иглы

    14G — 16G x 13cm (BARD biopsy)

    ПИК-катетер GROSHONG®

    Однопросветный Groshong® PICC 7F, 8F (BARD access system)

    Имплантируемые порт-системы Bard® с катетером GroshonG®

    МРТ-совместимая порт-система M.R.I.™ (BARD access system)

    Bard® Magnum®

    Многоразовый пистолет для кор-биопсии(BARD biopsy)

    Arctic Sun©5000

    Система для управляемой нормо- и гипотермии (BARD)

    Источник: http://asidapharma.kz/en/products/pik-kateter-groshong/

    Центральный венозный катетер

    Центральный венозный катетер (англ. Central venous catheter ) — катетер, используемый в медицине для катетеризации центральных вен (внутренняя яремная вена, подключичная вена, бедренная вена). ЦВК используется для введения лекарственных средств, различных растворов, забора анализов крови, парентерального питания, а также инвазивного изменения центрального венозного давления.))

    Содержание

    Существует несколько типов центральных венозных катетеров: [1]

    Нетуннелируемые и туннелируемые ЦВК

    Нетунеллируемые венозные катетеры фиксируются в месте их входа в кожу, катетер напрямую проникает через кожу и стенку вены. Обычным типом нетуннелируемого ЦВК является катетер Квинтона.

    Туннелируемые катетеры проходят в туннеле под кожей, от места их входа в кожу до отдаленного участка, где они проникают в вену. Как правило, место выхода катетера из кожи располагается в области груди, что делает расположение катетера и его линий более незаметным по сравнению с тем, если бы оно располагалось в области шеи. Проведение катетера в кожном канале помогает снизить риск развития инфекции и обеспечивает более прочную фиксацию. Наиболее часто используются туннелируемые катетеры следующих типов: Хикман (Hickman catheters) и Грошонг (Groshong catheters).

    Имплантируемые порты (порт-катетеры или порт-системы)

    Порт-катетер полностью имплантируется под кожу. Медицинские препараты вводятся в катетер через прокалываемую кожу. Некоторые порт-катетеры имеют камеру (резервуар), который можно заполнить также чрескожным доступом. После заполнения камеры медицинский препарат медленно выделяется в кровоток. Порт-катетер менее заметен, чем туннелируемый, и требует значительно меньшего ухода. Его наличие намного меньше влияет на каждодневную активность пациента в сравнении с периферически вводимыми и туннелируемыми катетерами. Хирургически имплантируемые порт-катетеры располагаются в области подключичной ямки и далее проводятся до правого предсердия через вену. После имплантации можно осуществлять венозный доступ через порт при помощи нережущей иглы Губера, которая вводится через кожу. Перед введением иглы кожу необходимо обрабатывать антисептиком. Порт-катетер можно применять для введения медицинских препаратов, химиотерапии, полного парентерального питания и крови. По сравнению с периферически вводимыми и обычными центральными катетерами, порт-катетеры намного более удобны для проведения терапии на дому.

    Порт-катетеры, как правило, применяют пациентов, которым необходим кратный венозный доступ при проведении долгосрочной терапии. Если есть необходимость эксплуатировать венозный доступ более активно, то удобнее пользоваться катетеры с внешним доступом.

    Периферически-имплантируемый центральный венозный катетер (ПИК-катетер)(Peripherally Inserted Central Catheter) ПИК-катетер является устройством длительного венозного доступа. ПИК-катетер — малоинвазивное устройство для обеспечения длительного центрального венозного доступа. Катетер имплантируется в поверхностную подкожную вену руки. Дистальный конец катетер располагается в кавоатриальном соединении, обеспечивая центральный венозный доступ. Имплантация ПИК-катетера проводится с соблюдением максимального стерильного барьера под обязательным контролем УЗИ с последующей верификанцие местоположения кончика катетера. ПИК-катетер подходит для краткосрочного и среднего по длительности использования (от 6 дней до 6 месяцев, показан для амбулаторного и стационарного лечения Показаниями для имплантации ПИК-катетера являются необходимость введения препаратов, повреждающих сосуды (ирританты, везиканты, например, химиотерапия, антибактериальная терапия, парентеральное питание), средняя по длительности и длительная терапия, требующая венозного доступа, частые заборы образцов крови, неудовлетворительное состояние периферических вен.

    Техническое описание

    В зависимости от их назначения, катетеры могут иметь разное количество просветов (1, 2-х и 3-х просветные катетеры). Некоторые катетеры могут иметь 4 или 5 просветов, что зависит от целей их применения.

    Катетер, как правило, закрепляется лигатурой или скрепками, а сверху закрывается адгезивной окклюзивной повязкой. Регулярное промывание просвета катетера физраствором или раствором, содержащим гепарин, поддерживает просвет катетера открытым и предотвращает тромбоз. Некоторые катетеры могут быть импрегнированны антибиотиками, серебросодержащими веществами или хлоргексидином для снижения риска инфицирования.

    Показания к применению центральных внутривенных катетеров включают: [2]

    • Мониторирование центрального венозного давления (ЦВД) у пациентов с острыми состояниями для контроля водного баланса
    • Длительное внутривенное введение антибиотиков
    • Длительное парентеральное питание у хронических больных
    • Длительная терапия боли
    • Химиотерапия
    • Введение препаратов, которые могут вызвать флебит при введении в периферические вены (например, с щелочным РН), таких как:
      • Хлорид кальция
      • Гипертонический раствор натрия хлорида
      • Раствор хлорида калия
      • Амиодарон
      • Вазопрессоры (например эпинефрин, допамин)
    • Плазмаферез
    • Забор стволовых клеток из периферической крови
    • Диализ
    • Частые заборы крови
    • Необходимость в обеспечении постоянного или частого венозного доступа
    • Необходимость во внутривенной терапии при отсутствии периферического венозного доступа
      • переливание крови
      • введение препаратов
      • регидратация

    С помощью центрального венозного катетера, как правило, осуществляют длительный венозный доступ (по сравнению с иными устройствами для венозного доступа), особенно в тех случаях, когда необходимо обеспечить полное парентеральное питание у хронических больных. Следует рассмотреть применение туннелируемых катетеров, периферически вводимых центральных катетеров, либо порт-систем для подобных пациентов в связи с меньшим риском инфицирования подобных типов катетеров. В данном случае очень важно соблюдение техники асептики при введении центральных венозных катетеров, т.к. он может служить входными воротами для патогенных микроорганизмов, таких как Staphylococcus aureus или коагулазо-негативные стафилококки.

    Необходимо обработать кожу с помощью антисептика. Расположение вены определяют по анатомическим ориентирам, либо с применением ультразвука. Полая игла вводится через кожу до момента аспирации порции крови. Цвет крови и интенсивность кровотока помогает отличить венозную кровь от артериальной (в случае непреднамеренного прокола артерии), хотя точность подобной оценки не всегда высока. Постановка центральных катетеров под контролем ультразвука представляет собой золотой стандарт обеспечения венозного доступа. В странах Северной Америки и Европы частота постановки катетера только по анатомическим ориентирам снижается. [3] [4]

    Во многих случаях введение катетера осуществляется по методике Сельдингера: сквозь иглу проводится проводник, далее игла удаляется. Далее по проводнику иногда вводится дилататор для того, чтобы немного расширить канал для введения катетера. На завершающем этапе по проводнику вводится сам центральный венозный катетер и проводник удаляется. Производится аспирация из всех просветов катетера (чтобы убедиться, что они расположены в просвете вены), после чего катетер необходимо промыть. Как правило, по завершению постановки катетера проводится рентгенограмма грудной клетки, для подтверждения расположения катетера в верхней полой вене (в случае введения катетера в подключичную вену), а также для исключения пневмоторакса на стороне введения катетера в качестве осложнения. Системы васкулярного позиционирования также помогают определить область нахождения кончика катетера при введении без необходимости применения рентгена, но эта техника пока не является стандартной.

    На видео-роликах представлена техника введения ЦВК без контроля УЗ [5] и под контролем УЗ. [6]

    Введение центрального венозного катетера может повлечь за собой ряд осложнений. Именно поэтому необходимо оценивать целесообразность его введения – перевешивает ли польза от его введения риск развития потенциальных осложнений.

    Пневмоторакс

    Пневмоторакс (при введении ЦВК в области грудной клетки); частота его выше при катетеризации подключичной вены. При катетеризации внутренней яремной вены риск развития пневмоторакса можно значительно уменьшить, применяя технику катетеризации под контролем ультразвука. У опытных операторов частота пневмоторакса составляет 1.5-3.1%. По рекомендациям Национального института здравоохранения и клинического совершенствования (National Institute for Health and Clinical Excellence, UK) следует применять рутинный контроль УЗ при постановке ЦВК для снижения частоты осложнений. [7]

    Катетер-ассоциированные инфекции кровотока (КАИК)

    Катетер-ассоциированные инфекции кровотока (КАИК) – группы инфекционных заболеваний, развивающихся у человека в результате использования сосудистого катетера для введения лекарственных средств при оказании ему медицинской помощи. КАИК являются составной частью инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП).

    Частота инфекций, связанных с сосудистыми катетерами, установленная в результате мультицентрового исследования, включающего взрослые и детские отделения интенсивной терапии была в несколько раз выше в развивающихся странах (6.9-8.9 на 1000 дней катетеризации) по сравнению с системными показателями в США (1.5 на 1000 дней). [Пособие ВОЗ по гигиене рук 2013]

    Система мер для предотвращения КАИК включает в себя:

    • обучение медицинского персонала особенностям ухода за ЦВК и информирование о потенциальных осложнениях;
    • диагностику КАИК, основанную на стандартном определении и учет всех случаев заболеваний по дате заболевания;
    • клинико-эпидемиологический анализ заболеваемости с использованием статистических методов для расчета частоты развития случаев КАИК, оценку динамики их возникновения и этиологической структуры;
    • установление контингентов риска, факторов риска, времени риска возникновения КАИК;
    • выработку согласованного перечня профилактических мероприятий на основании данных анализа;
    • установление схем эмпирической антимикробной терапии КАИК, адаптированных к конкретным контингентам риска;
    • систематическое информирование о результатах наблюдения за КАИК всех заинтересованных лиц, в том числе врачей, обеспечивающих оказание медицинской помощи пациентам, а также руководителей медицинской организации, принимающих решения в планировании и расходовании средств бюджета.

    Для снижения частоты КАИК во многих странах разработаны национальные программы по контролю заболеваемости пациентов ИСМП и стандарты по уходу за центральными и периферическими катетерами. В Российской Федерации базовые требования профилактики КАИК закреплены на законодательном уровне в СанПиН 2.1.3. 2630 – 10 (2010 г.).

    Для более подробного описания мер по профилактике КАИК во многих странах на основе национальных стандартов разработаны клинические рекомендации. Ведущее место в подобных клинических рекомендациях отводится описанию техники соблюдения асептики при различных манипуляциях, связанных с внутривенным катетером. Четкое соблюдение свода этих правил позволяет значительно снизить частоту возникающих осложнений.

    Частота инфекционных осложнений, связанных с наличием сосудистого катетера, зависит от:

    • эффективной профилактики перекрестного инфицирования пациентов друг от друга путём гигиены рук и дезинфекции поверхностей в близком окружении пациента;
    • профилактики эндогенного инфицирования катетера благодаря внедрению в работу современных материалов и технологий ухода за катетером и раной входного отверстий катетера, эффективность применения которых следует оценивать в клинической практике, наблюдая за частотой, динамикой и этиологической структурой заболеваемости КАИК.

    Ключевыми рекомендациями протоколов по введению и уходу за ЦВК являются:

    • Гигиена рук
    • Соблюдение максимальных барьерных предосторожностей (полное укрывание пациента, использование стерильных халатов, перчаток, масок и т.д.)
    • Кожный антисептик с хлоргексидином
    • Оптимальный выбор локализации ЦВК
    • Ежедневная оценка состояния катетера
    • Дезинфекция портов доступа катетера до и после присоединения шприцов или систем.

    Если у пациента с центральным катетером появляются признаки инфекции, то необходимо осуществить забор крови из катетера и из периферической вены. Если в заборе крови из центрального катетера отмечается более быстрый рост колонии микроорганизмов (разница >2 ч), чем в заборе из периферической вены, то, скорее всего катетер является источником инфекции. Количественные посевы крови являются более информативными, но данный вид анализа доступен не везде. [8]

    Для предотвращения развития инфекции рекомендуется осуществлять тщательную обработку кожи антисептиком при постановке катетеров. Часто для этого применяют спиртовые растворы повидон-йода, но показано, что раствор хлоргексидина является в два раза более эффективным средством. [9] Рутинная замена катетеров не помогает снизить частоту возникновения инфекции. [10]

    Для защиты раны входного отверстия катетера от контаминации извне используют прозрачную адгезивную полупроницаемую повязку. У пациентов с высоким риском инфицирования (предполагаемое длительное использование катетера, ожоговая поверхность, ослабленный иммунитет и т.п.) целесообразно применение прозрачной адгезивной полупроницаемой повязки, содержащей хлоргексидина глюконат.

    Тромбоз

    Наличие у пациента ЦВК является фактором риска венозного тромбоза [11] (в том числе тромбоза глубоких вен верхних конечностей). [12]

    Иные осложнения

    В редких случаях в просвет вены может попасть небольшой объем воздуха в результате наличия отрицательного внутригрудного давления и погрешностей в технике введения катетера. Существуют устройства для венозного доступа, имеющие клапаны, что позволяет уменьшить риск возникновения подобного осложнения. Если воздух обтурирует просвет сосуда, развивается воздушная эмболия.

    Кровотечение и формирование гематомы более часто встречается при катетеризации внутренней яремной вены по сравнению с иными локализациями ЦВК. [13]

    При введении ЦВК могут возникать аритмии, если происходит контакт проводника с эндокардом. Они, как правило, исчезают сразу после потягивания проводника наружу.

    Источник: http://xn--b1aeclack5b4j.xn--j1aef.xn--p1ai/wiki/%D0%A6%D0%B5%D0%BD%D1%82%D1%80%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9_%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D0%BE%D0%B7%D0%BD%D1%8B%D0%B9_%D0%BA%D0%B0%D1%82%D0%B5%D1%82%D0%B5%D1%80

    / Гематология_Справочник

    Глава 29. Центральные венозные катетеры в гематологии

    характеристики отрезка от кожи до сосуда (с формированием или без формирования подкожного тоннеля) или некоторых специфичных характеристик катетера (импрегнация гепарином, антибиотиками или антисептиками и количество просветов). Для корректного определения различных типов катетеров необходимо учитывать все перечисленные аспекты (см. табл. 54).

    Характеристика катетеров, используемых для обеспечения венозного сосудистого доступа

    Обычно вводятся в вены

    предплечья или кисти

    Вводятся в локтевую ямку

    и далее в проксимальную

    базилярную или цефали-

    ческую вену, не достигая

    Вводятся путем чрескож-

    ной катетеризации в цент-

    ральную вену (подклю-

    яремную или бедренную)

    Флебиты при длительном использовании; редко сопровождаются развитием КАИК 1

    Реже ассоциированы с инфекциями по сравнению с ЦБК

    Наиболее часто используемый тип ЦБК; чаще сопровождается КАИК; максимальный риск инфекций при катетеризации ВЯВ 2

    Представляет собой аль-

    Более легкий доступ;

    тернативу КЦВ с ис-

    инфекций по сравне-

    чичного СД и доступа

    нию с ЦБК без форми-

    через ВЯВ; вводятся в

    сти — царскую (v. basili-

    ca), головную (v. cephali-

    са) или плечевую вену

    (v. brachialis) и направля-

    гически в подключич-

    ную, внутреннюю ярем-

    ную или бедренную вену

    Обеспечивают СД у больных при проведении ПХТ. инфузий на дому, гемодиализа; манжета препятствует миграции микроорганизмов по катетерному тракту; меньшая частота ИО по сравнению с ЦВК без тоннеля

    Часть 2. Клиническая гематология

    Окончание таблицы 54

    Вводятся путем чрескож-

    ной катетеризации во

    зависимоинфузий; высокая час-

    или бедренную вену

    тота осложнений при

    (реже — в подключич-

    Тоннель формируется под

    кожей; имеется подкож-

    развития ИО; мини-

    ный порт или резервуар.

    с помощью которого

    ский дефект; не тре-

    обработки; для удале-

    игл через интактную

    ния катетера необхо-

    кожу; имплантируется в

    подключичную вену и

    КАИК — катетер-ассоциированные инфекции кровотока.

    ; ВЯВ — внутренняя яремная вена.

    1 ВПВ — верхняя полая вена.

    Развитие технологии КЦВ происходило параллельно с растущей потребностью в длительной внутривенной терапии у онкологических/гематологических больных. Впервые предложенная Seldinger в 1953 г. и носящая его имя методика чрескожной КЦВ в 1973 г. была дополнена техническим новшеством в виде формирования подкожного тоннеля. R. О. Hickman и соавторы в 1979 г. модифицировали ЦВК, увеличив внутренний диаметр до 1,6 мм и снабдив катетер дакроновой манжетой. В течение последних 2025 лет все более активно используются ЦВК для длительного применения, которые могут быть разделены на 2 основные группы: 1) ЦВК с наружным компонентом; и 2) ЦВК без наружного компонента (с формированием подкожного «порта»). В первую группу входят ЦВК для катетеризации без формирования подкожного тоннеля (non-tunneled) и ЦВК с формированием подкожного тоннеля (tunneled); во вторую — ЦВК с формированием тоннеля и порта (subcutaneous venous access ports). Каждый из перечисленных типов ЦВК имеет преимущества и недостатки (табл. 55). Импортные катетеры в отличие от отечественных аналогов изготовляются из рентгеноконтрастных материалов, что позволяет уточнять положение дистального сегмента катетера (ДСК) после катетеризации.

    • ЦВК без формирования подкожного тоннеля имеют небольшой внутренний диаметр (23-14G), и им присущи недостатки, наиболее очевидные при длительном использовании. Такие ЦВК удаля-

    Глава 29. Центральные венозные катетеры в гематологии

    Преимущества и недостатки различных типов катетеров

    ЦВК с наружным компонентом

    Легкость при постановке Легкий доступ к линии при исполь-

    зовании Низкая частота экстравазации

    Возможность одновременной инфу-

    зии нескольких препаратов (многопросветные ЦВК)

    Позволяю! производить инфузию с большой скоростью Возможность мониторирования

    центрального венозного давления (ЦВД)

    Легко удаляются при необходимости

    Требуют частой наружной обработки Большая вероятность смещения в про-

    цессе использования Наружный компонент делает их менее

    приемлемыми с косметической точки

    зрения Ограничивают физическую активность

    Более сложная процедура катетеризации

    Более сложный доступ к линии (необхо-

    Не требуют наружной обработки

    димы специальные иглы)

    Не ограничивают физическую

    активность (возможно плавание)

    Выше риск экстравазации

    Позволяют производить инфузию с

    Не позволяют мониторировать ЦВД

    меньшей, но достаточной скоростью

    Процедура удаления сопряжена с техни-

    ются после завершения курсовой программы. Основными недостатками ЦВК данного типа являются потребность в частой наружной обработке и частом промывании просвета гепаринизированным раствором, ограничение физической активности больного и косметический дефект. Движения плечевого пояса и шеи больного, у которого выполнена чрескожная КЦВ подключичным СД или через внутреннюю яремную вену, способны вызвать колебания ДСК в пределах 1-3 см. С другой стороны, их постановка не является хирургической процедурой и может быть осуществлена быстро; процедуры удаления ЦВК (катетер извлекается с помощью вытягивания из пункционного хода) и рекатетеризации также просты. Использование ЦВК без формирования тоннеля может быть рекомендовано в тех случаях, когда необходима непродолжительная ПХТ. Нужно помнить об относительности понятия «краткосрочный» ЦВК: при средней длительности пребывания катетеров данного типа в сосудистом русленедель, сообщалось об их использовании в течение 300 и более дней (Abrahm J. L. et al., 2000).

    Часть 2. Клиническая гематология

    С начала 1990-х гг. для сбора гемопоэтических стволовых клеток с использованием лейкаферезной техники все более широкое применение находят ЦВК большого диаметра (диализные), обеспечивающие в течение непродолжительного времени экстракорпоральную сепарациюлитров крови. Однако при длительном (с момента мобилизации стволовых клеток до восстановления гемопоэза) использовании двухпросветных диализных катетеров отмечается чрезвычайно высокая частота осложнений.

    Считается, что количество просветов (один, два или три) не оказывает прямого влияния на частоту развития катетер-ассоции- рованных осложнений. Следовательно, выбор между одно- и многопросветным ЦВК должен осуществляться индивидуально, в зависимости от характера планируемой терапии, се интенсивности и длительности.

    ЦВК с формированием тоннеля были впервые введены в клиническую практику в Сиэтле в 1973 г. Имплантируются хирургически. Принципиальными особенностями ЦВК типа Broviac являются инертность, относительная атромбогенность и эластичность. Последнее обстоятельство позволяет катетеру свободно колебаться при каждом сердечном сокращении, что минимизирует контакт

    с эндотелием полой вены или эндокарда. Другими вариантами ЦВК

    с формированием тоннеля являются ЦВК Хикмана (Hickman) и более дорогостоящий Грошонга (Groshong). Помимо меньшего диаметра и больше!! эластичности принципиальным отличием последнего является наличие клапана в дистальной части (tip), что предполагает невозможность ретроградного спонтанного тока крови. Все перечисленные варианты ЦВК снабжены дакроновой манжетой (dacron cuff), локализующейся в подкожном тоннеле, что позволяет более плотно фиксировать катетер, обеспечивая облитерацию части тоннеля путем стимуляции пролиферации фибробластов в течение нескольких недель после катетеризации. Данная конструкция минимизирует риск распространения восходящей экстралюминарной бактериальной инфекции за счет увеличения расстояния между точкой входа ЦВК-в кожу и катетеризированной веной. Подкожный тоннель формируется в направлении, выбранном для КЦВ, после чего ЦВК вводится в венозную систему. Такая методика позволяет катетеризировать больных с синдромом верхней полой вены или после перенесенного тромбоза глубоких вен (ТГВ). Следует отметить, что при повреждении катетер Грошонга в силу своей мягкости не может быть удален простым вытягиванием из тоннеля, а требует выполнения хирургической процедуры под анестезией. Удаление ЦВК со сформированным тонне-

    -чьтзномэог’ xsEJEiroiiPsdu ннэя ионьиьснь’эшоц ит ijomvadK ipiniad

    -хлня вийнеибэ1эхпм ввнгпзиэ^ g K 8 ИИЙВЕИСЬХЭХВЯ гсэхлп ошк ‘j\’onAj.3oF юмньиьонпй&ш одиь» д ц д я кэхикоян ^jgJl ‘пин,энжо1сэо О1гэиь эончхчжишш чхиьэпээдо нэжт;о1? и кэхэМихнэивизё эн OJ -odx.i вш\хзо1/ ojOHHOiiIiBdauo dograg •вцЛ’хэой олохэи^Аэоэ dotjrm вн вхнэийви ми!ЭИ(1эхмв(1вх химээьшогоиЕифоиохвнв ЭИНКИ1Г g

    •OJOHqiroy ИИНЕЕЗЖОП и KHHal?»3dhA

    иэюонжокеоя ‘BdaxaxBM ВИНВЯОЕЧГГСШЭИ ИХЭОНЧ1ГЭХШП?

    -irsdu ‘BhBda BXHUO woj.ahA э ‘ончгеЛиат/ни влчхк1гв1ээ1плэо нэж1Г0С МЭЙ впих dograg QSfl OO0S оьгоно хэкгаехосю яэйиээк /_ эинэьэх я Bxdoii кинряобиноиПмн^ф кинэьэпээ9о чхэокиохэ ‘(/,661 »V s ^ э ) QSR 28£

    ЗЙЯ ионжто!ээ(1ь i4dAf9trodu чхэокиохэ нвя ох я ‘ Q S Q 0002 waHfada я хэк1гавхэоэ (эддЦ чхэотеиохэ ввь ) HHtiedaiio чхосжиохэ ‘яв^ ‘Exdou шги/и вх’эннох 1\ ! эинвя<х1ш\;

    -(1оф з gtijj ихэомиохэ иояоэня-931/09 о чхвандве КЕЧП-ЭН •JVHXHCIM

    -Ю КЭХЭВХЗО > j g t l «ИРМИЯЭЭЬИЭЭВЮ!» J OIHH9HaBdD ОП МЭХЭИЭ ХИН

    -ЕОНЭЯ хгшэХ&иншлши О1чхэон1гоц xBaxD9lnXNH9du о Doduog •ButiBeBaBdxDMe мвя ‘эинэнжотгэо 3O>i.)3hi^od

    -хэвхвл эоявх KJxgXdndxjHjgd охэвь OOLOQIIKH Bxdoii иинвяоеч1;опэм

    I l d u OHH3IV11 ‘OJOX 3IM0d)J •KHeOJ4ITBHBXII9L’odlJ9H K0X9A99d.L ИИЕЭХЭ -ЭНВ ИОНХЭЭМ OWHPVOU HHtlBIf^UHHBW ИИНЭНЬ’ОШЧЯ Hdll (%£Q) HSHhAlfO

    эяхзнишчь’оо g ‘ ^ g t l suHBaodndoxunow чхк1гяхээ1плэо хэвгсояеои он idojj -хмнчгад %QZ Л хогеминеоя ludon ей iiaodM aotieBcIgo кэих -вея э iixooHirXdx •им.пзхооРэн 9i4HH9if3f9duo и хэ9!\;и xdou онвнКд •(Bxdou IIинвяodиIмdoф ndn пнэа ifowsXdHEiidgxgxBH ВИПВЕШГВХЕ -ия) imlredgiio игмвхэоннэдоэо шминэзышхэх онэьгяоь’Э/^о охь ‘

    -OD-HHdBU9J BOX3BHI4JVOdlJ ‘gHXDHBdxDOdll 1\ОНЬИЬО1ГЯР()П Я KJXOAd

    -иэяиф xdou 0HF11490 ‘(OSS^6I ‘ Л Э Я П И) г л и хмнчк^ийэпэ иинвяое -чгоиэи ndii HOii’oModu 000S °^ xзвяижdэT?Iqя BBdoioM ‘iioHi’doivsi^ иоаононигиэ ионхоь’п j oAndos HHHHBsrodnHnc^iTOM ULII ИТЧЯОНВХИХ ‘ИОНЧ1ГВХЭ ‘имаомихэв1гиxoBfanxofgdu xdo]j •винЕяоечь-опои

    ([Ч1?ОЛ/1ЧПВЭ91\’) О.1ОНЧГЭХИ1Л/ КИНЭЬЭ11ЭЭ9О BL’L’ ‘ O J O J H Зt’Ж9dll ‘ННЭЬ

    -BHEBHtsdii и 3Mii.i.>iBdii иомзэьилогохвк.ионно yoaodiiw я влхогвнэк -ndu oModmn эотодикн ино mVoi зппРэгэои я ‘/а XX UJ х «08 эх-вьвн

    Я ЧДШГИЯКОП ХВС19ХЭХВМ ХИМВХ О ВИНЭПТдООЭ 3I4Hd9]J ‘«ВХИОНОЦИСОМ

    олонжАёвн s:90 daxaxBH iii4H4irBdxH9li>> штоэПноя ontlTBEiirBsd И09

    -оэ xomiraBxalftdH wouidou жпнжсарои кппэпйпшноиикп э yjg]j

    •иэнвях xiquireaodnE xo 1чхэжнв1м noaoHod^Bi? винэьээхо чхвяо9эс1хон хзжок ivair

    HHJOifoiBKaj я wdaiaiBM эинеонэя 3i4H4L»BdxH3jj (jj Kacb

    Часть 2. Клиническая гематология

    нос знание анатомии. ВЯВ локализуется в вершине треугольника, образованного головками т. Stemocleidomastoideus и ключицей. Подключичная вена расположена под ключицей медиальнее среднеклавикулярной линии. В случаях, когда возникают трудности с выявлением анатомических ориентиров для одного из доступов, желательно использовать альтернативный подход.

    Необходимо оценить следующие факторы, способные затруднить процедуру катетеризации:

    — история предшествующих неудачных или трудновыполнимых попыток КЦВ выбранным доступом;

    — анатомические особенности (ожирение, короткая шея);

    — катетеризация в области производимых ранее хирургических вмешательств, костных или Рубцовых деформаций; переломы ключицы и/или ребер;

    — вынужденное положение больного;

    — облучение шеи/грудной клетки/молочной железы;

    — наличие у больного глубокой тромбоцитопении (< 20 х 10 9 /л) и/или коагулопатии.

    Если ожидается трудновыполнимая КЦВ, безопасность пациента требует, чтобы процедуру выполнял или контролировал опытный врач. Профилактические мероприятия различных типов осложнений при использовании ЦВК представлены в табл. 56.

    Катетеризация ВЯВ может быть затруднена у больных с ожирением, когда шейные анатомические ориентиры неразличимы. У больных с выраженной гипоксемией следует избегать катетеризации подключичной вены, поскольку в этих случаях велика вероятность развития прогностически неблагоприятного пневмоторакса. При катетеризации бедренной вены отмечается высокая частота инфекционных и тромбоэмболических осложнений. Оптимальным сосудистым доступом считается выполнение катетеризации правой подключичной вены или правой ВЯВ; СД с противоположной стороны следует использовать лишь в случаях невозможности КЦВ справа, поскольку показано, что 80% перфораций и эрозий верхней полой вены развиваются при левостороннем СД. Для выполнения КЦВ по ургентным показаниям наиболее приемлемой представляется катетеризация подключичных вен или правой ВЯВ; в тех случаях, когда данные подходы невыполнимы, особенно у пациентов в состоянии шока, оправдана катетеризация бедренной вены.

    Техника катетеризации подключичной и внутренней яремной вен. При выполнении процедуры КЦВ необходимо строгое соблюдение асептической техники, включая использование маски, сте-

    Глава 29. Центральные венозные катетеры в гематологии

    Профилактика осложнений при использовании ЦВК

    Механические осложнения манипуляции

    Выявление факторов, способных затруднить процедуру катетеризации

    Выполнение катетеризации под контролем опытного врача.

    Выполнение КЦВ с использованием минимального числа попыток Избегать катетеризации бедренной вены

    Визуализация вены ультразвуком при катетеризации ВЯВ

    Не использовать рутинную смену места катетеризации

    Предшествующие неудачные попытки катетеризации, выполнение КЦВ в местах, ранее подвергавшихся оперативным вмешательствам, наличие костных или Рубцовых деформаций, ожирение, вынужденное положение больного могут предполагать трудновыполнимую КЦВ Частота МО при выполнении КЦВ специа-

    листом, осуществившим не менее 50 катетеризации, в 2 раза меньше таковой, если число выполненных процедур оператором <50 При выполнении нескольких попыток КЦВ частота МО увеличивается в несколько раз Частота МО при катетеризации бедренной

    вены выше, чем при использовании подключичного СД и катетеризации ВЯВ Использование ультразвука при катетеризации ВЯВ позволяет уменьшить время, затрачиваемое на проведение манипуляции, уменьшает частоту невыполненных КЦВ, пункций каротидной артерии и формирования гематомы Рутинная перестановка ЦВК посредством

    смены катетеризируемой вены несет опасность развития МО

    Отдавать предпочтение катетеризации подключичной вены

    Использование подключичного СД несет наименьший риск развития ЦВК-ассоцииро- ванного тромбоза по сравнению с катетеризацией внутренней яремной и бедренной вен

    Использование ЦВК, импрегнированных АБ агентами

    Использование подключичного сосудистого доступа

    Необходимо строгое соблюдение асептической техники при выполнении КЦВ

    Избегать использования антибактериальных мазей в месте входа катетера в кожу

    Применение импрегнированных ЦВК позволяет снизить частоту развития КАИК при краткосрочном использовании Риск развития ИО меньше при катетериза-

    ции подключичной вены, чем при использовании бедренного СД и катетеризации ВЯВ Использование маски, шапочки, стерильных перчаток и ограничение стерильным материалом места катетеризации снижает частоту инфекций и затраты на ведение больного Аппликация мазей увеличивает частоту колонизации грибковой флорой, способствует появлению резистентных штаммов бактерий и увеличивает риск развития КАИК

    Осуществление дезинфекции места соединения ЦВК с системой Не использовать рутинную сме-

    ну места катетеризации в процессе использования ЦВК

    Удаление катетера сразу же после завершения программы лечения

    Часть 2. Клиническая гематология

    Окончание таблицы 56

    Внутренний просвет ЦВК является основным источником контаминации

    Данная манипуляция не снижает риск развития ИО; кроме того, замена ЦВК по проводнику ассоциируется с тенденцией к увеличению частоты КАИК Вероятность колонизации ЦВК увеличивается с течением времени

    рильных перчаток и больших стерильных простыней для ограничения оперативного поля. Рекомендуется мытье больного с использованием антибактериального лосьона за 3-4 часа до операции. Использование для обработки кожи растворов, содержащих хлоргексидин, позволяет снизить риск колонизации ЦВК.

    Венепункция подключичным доступом требует нахождения глубокой вены, что может быть осуществлено лишь на основании описанных выше ориентиров. Точная локализация вены неизвестна, и обычно невозможно предугадать ее окклюзию или аномалию. Подключичная вена является продолжением аксиллярной вены, беря начало в точке, где последняя пересекает латеральный край первого ребра. Ее диаметр составляет обычно 1-2 см. Вена имеет фиксированное положение непосредственно под ключицей и’ отграничена от подключичной артерии передней лестничной мышцей. Катетеризация выполняется в положении Тренделенбурга, межлопаточный валик используется в редких случаях, т. к. его наличие мало полезно и лишь увеличивает позиционный дискомфорт пациента. Для местной анестезии используют 1% раствор лидокаина.

    Внутренняя яремная вена соединяется с подключичной позади грудино-ключичного сочленения, давая начало плечеголовной вене.

    Катетеризация внутренней яремной вены также осуществляется

    в положении Тренделенбурга, обычно с ротацией головы на 45°

    в сторону от места катетеризации. Вена расположена близко к поверхности кожи и часто пунктируется на расстоянии не более 1,3 см.

    Визуализация пунктируемой вены ультразвуком развивалась как метод, призванный уменьшить риск развития осложнений при выполнении КЦВ. При катетеризации ВЯВ ультразвуковой контроль позволяет уменьшить число осложнений, невыполненных катетеризации и время выполнения манипуляции. Однако данный метод малоэффективен при использовании подключичного доступа, вероятно, вследствие анатомических причин (близость ключицы),

    Глава 29. Центральные венозные катетеры в гематологии

    что делает «слепую» чрескожную катетеризацию подключичной вены более приемлемой (McGee D. С. et al., 2003).

    Механические осложнения манипуляции

    В большинстве случаев процедура катетеризации подключичной и внутренней яремной вен успешна и не сопровождается развитием осложнений. Частота осложнений, связанных с процедурой КЦВ, зависит от опыта оператора, анатомических и патологических факторов и определения осложнений, варьируя в широких пределах, от 0,3 до 12 и даже 23%. До 52% всех осложнений и 62% осложнений с летальным исходом обусловлены недостаточной квалификацией оператора, в связи с чем некоторые авторы предлагают ограничить доступ к столь потенциально опасной процедуре членами «команды», исключив специалистов, не знакомых с особенностями гематологических больных. Как и при большинстве инвазивных процедур, опыт врача позволяет уменьшить риск развития осложнений. В тех случаях, когда оператору не удается пунктировать вену после трех попыток, рекомендуется обратиться за помощью к более опытному специалисту, поскольку частота осложнений в подобной ситуации увеличивается в 5-6 раз по срав-

    нению с КЦВ с первой попытки (Lefrant J.-Y. et al., 2002; McGee D. С. etal.,2003).

    Осложнения манипуляции включают в себя пневмоторакс, гемоторакс, повреждение крупных сосудов (иногда с формированием гематомы), плечевого сплетения, грудного лимфатического протока, воздушную эмболию и невыполнимость КЦВ. Общая частота МО при катетеризации подключичной и внутренней яремной вен сопоставима (табл. 57).

    Частота механических осложнений (МО)

    при катетеризации в зависимости от сосудистого доступа

    Катетеризация подключичным доступом чаще осложняется развитием пневмо- и гемоторакса, в то время как катетеризация ВЯВ

    Часть 2. Клиническая гематология

    чаще ассоциирована с пункцией артерии. При катетеризации бедренной вены типичны формирование гематомы и пункция артерии. Поскольку МО наиболее вероятны при катетеризации бедренной вены, следует отдавать предпочтение доступу с использованием подключичной вены и ВЯВ. В то же время частота серьезных осложнений (например, пневмоторакс, требующий дренирования плевральной полости, или кровотечение, требующее заместительной гемокомпонентной терапии или хирургического вмешательства), ассоциированных с-катетеризацией подключичной вены, сопоставима с таковой при СД через бедренную вену (McGee D. С. et al, 2003).

    Наиболее серьезным, часто требующим дополнительных инвазивных мероприятий осложнением является пневмоторакс. Развитие пневмоторакса наиболее вероятно при катетеризации подключичной вены, хотя возможно и при доступе через ВЯВ. При соблюдении техники катетеризации не всякая пункция плевры приводит к развитию этого осложнения. Незначительный пневмоторакс не требует лечебных мероприятий и разрешается обычно спонтанно; симптоматичный пневмоторакс требует дренирования плевральной полости. Следует помнить, что у гематологических пациентов тактика «выжидания» редко приемлема — известно, что в этой группе больных даже незначительный коллапс легкого может осложниться присоединением инфекции.

    Пункция артерии опасна, прежде всего, из-за развития геморрагических осложнений, особенно на фоне тромбоцитопении. У пациентов с нормальным кровяным и парциальным давлением кислорода артериальной крови пункция артерии легко распознаваема на основании пульсирующего тока и ярко-красного цвета крови. Однако у больных с выраженной гипотензией или гипоксемией эти симптомы могут отсутствовать. Если возникают сомнения относительно локализации пункционной иглы (артерия или вена?), через проводник в сосуд необходимо ввести однопросветный катетер малого диаметра (18G), что не требует использования дилятатора. Затем катетер необходимо соединить с датчиком давления для выявления венозных волн и подтверждения венозного давления. После этого необходимо последовательно взять образцы для определения газов крови: один из катетера, а другой из артерии. При этом должна быть существенная разница в парциальном напряжении кислорода в случае, если катетер локализуется в вене.

    При спонтанном дыхании во время вдоха возникает отрицательное внутригрудное давление. Если просвет ЦВК открыт, это отрицательное давление может привести к попаданию воздуха в

    Источник: http://studfiles.net/preview//page:79/